Aufnahmeantrag

Name:____________________________

Straße:___________________________

Geb.-Datum:______________________

E-Mail:__________________________

Internet:__________________________

Geheiratet am:____________________

Landesverband:___________________

Kreisverband:_____________________

Ortsverein:________________________

VDT-Ehrungen:

Silber-Nadel am:________________

Goldene-Nadel am:______________

Meister-Nadel am:_______________

Vorname:_______________________________

PLZ Ort:_______________________________

Tel.-Nr.:________________________________

Fax.-Nr.:_______________________________

Preisrichter seit:__________________________

für:__________________________

In der PV:____________________________

LV-Ehrung am:________________________

BDRG-Ehrung am:

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Rassen/Farbenschläge:

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Ort,Datum Unterschrift

Bitte ausgefüllt an den 1. Vorsitzenden senden:

Dr. Ralph Korte, Eichelhäherweg 12

D-48155 Münster

Tel.: 0251/ 31 43 96